Richiesta di certificato esecuzione lavori di cui agli allegati “B” e B1” del D.P.R. 207/2010
(da predisporre su carta intestata dell’impresa)
(Fac-simile)

Codice Unico di Progetto (CUP) __________________
Codice Identificativo della Gara (CIG) __________________

Al	Comune di Gerano
Servizio Tecnico
Piazza degli Eroi snc
00025 – Gerano

OGGETTO: Lavori di ____________________________________________________________
__________________________________________. Categoria ________; classifica __________
Contratto n. _______________ del _______________

Il sottoscritto ……………………………………………………… nato a ………………………………………
il……………………………….residente in via…………………………..…………………, n. ……………, nel Comune di ……………………………………  prov. (……………..…..) C.F ……………………………,
in qualità di ………………………………………………………………………………………………………..
dell’impresa ………………..……..……………………………………………………………..........................
con sede legale in....................................... (Prov. .........……..) Via/piazza ……………………………...
Codice fiscale ………………………………………..…………. Partita IVA ………....................................
esecutrice dei lavori di cui all’oggetto, chiede il rilascio del relativo certificato di esecuzione lavori.
A tal fine dichiara quanto di seguito riportato.

Soggetto aggiudicatario
Impresa	Sede	Mandataria
(*)	Mandante
(*)	% di partecip. (**)	Codice fiscale		

							
(*) Campi da contrassegnare con X solo in caso di lavori svolti da RTI (Raggruppamento Temporaneo d’Impresa).
(**) Da compilare solo in caso di lavori svolti da R.T.I. Indicare in tal caso le percentuali di partecipazione delle
Imprese al R.T.I, riportate nell’Atto Costitutivo stesso.

Date
Contratto in corso: 		SI 		NO
(barrare la casella che interessa)

Periodo di riferimento del CEL: Sal n. ___ alla data del ______________;
(da indicare solo per contratti in corso):

Data di inizio lavori: ________________

Data di fine lavori: __________________

Categorie SOA relative alle lavorazioni svolte dall’Appaltatore
Categoria SOA
	Lavorazione
	Importo (EUR)
(*)	

			
 (*) Gli importi riportati nel riquadro di cui sopra sono al netto degli importi delle lavorazioni svolte da
subappaltatori/cottimisti e sono desunti dall’ultimo SAL intermedio emesso / dal SAL finale.

Subappalti e cottimi
n°
	Impresa
	Codice
Fiscale
	Categoria
SOA
	Importo
autorizzato
€
	Importo
contabilizzato
€
	Data
Inizio
lavori
	Data Fine
lavori

								
								
Nota: in caso di subappalto/cottimo autorizzato a RTI occorre indicare tutte le imprese partecipanti alla RTI e la relativa percentuale di partecipazione.

Responsabile della condotta dei lavori per conto dell’Appaltatore
_____________________________________________
(Nominativo)
________________________________________________________________________
(Codice fiscale, luogo e data di nascita, residenza)

Data .________________________ 					PER L’IMPRESA
   (Il Legale Rappresentante)
_______________________