Marca da bollo
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(SCHEMA da modificare)
AL 	COMUNE DI GERANO
      										Piazza degli Eroi snc
      										00025 – Gerano

OGGETTO: Richiesta rinnovo autorizzazione allo scarico per l’impianto di ________________ (evapotraspirazione o subirrigazione) relativo al fabbricato sito in via __________________. 
		   		
Il/La sottoscritto/a:
- ___________________ nato/a a _____________il __/__/_____, residente in _____________, via __________________ n. __, c.f. ________________, in qualità di proprietario/a del fabbricato adibito a____________________ sito in via____________________, censito in catasto con la particella n° ____ del foglio n°____ ;

Premesso:
- che su detto terreno, con concessione edilizia n. __, prot. n. _______ del __/__/_____, è stata autorizzata la realizzazione di un fabbricato ad uso_____________________;
- che con SCIA,  Prot. n. _____ del __/__/_____ è stata comunicata la realizzazione dell’impianto fognante;
- che l’intervento di che trattasi prevedeva la realizzazione di un impianto di smaltimento liquami mediante___________________ (evapotraspirazione o subirrigazione), giusto parere favorevole della USL RM5 di _________ del __/__/_____, prot. n°_________ dimensionato per n. ___ Abitanti Equivalenti;
- che in data __/__/_____, prot. n°______, è stata rilasciata autorizzazione allo scarico;
- Tutto ciò premesso, con la presente si
C H I E D E
ai sensi del D.Lgs 152/2006 e smi, e della DGRL 219/2011, il rinnovo dell’autorizzazione allo scarico per l’impianto in oggetto indicato recapitante i reflui del fabbricato, sito in via___________________, censito in catasto al foglio n. ___, p.lla _____, sub __,__,__ per  n. __ abitanti equivalenti;

A tal fine, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
1. Che l’impianto, è stato oggetto di costante manutenzione e pertanto ad oggi perfettamente funzionante.
2. Che i solidi sono stati periodicamente smaltiti mediante ditte autorizzate;

Si allega:
1. versamento diritti di segreteria € 51,65;
2. marca da bollo € 16,00;

Gerano lì                                          					Il Richiedente

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