Marca da bollo
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(SCHEMA da modificare)

AL COMUNE DI GERANO
      		Piazza degli Eroi snc
      		00025 – Gerano

OGGETTO: Richiesta autorizzazione allo scarico per l’impianto di smaltimento liquami mediante (evapotraspirazione, subirrigazione, altro), relativo al fabbricato sito in (via, piazza località, civico)
		   		
Il/La sottoscritto/a:
- ___________________ nato/a a _____________il __/__/_____, residente in _____________, via __________________ n. __, c.f. ________________, in qualità di proprietario/a del fabbricato adibito a____________________ sito in via____________________, censito in catasto con la particella n° ____ del foglio n°____ ;

Premesso:
- che in data __/__/_____, Prot. n. _____, con permesso di costruire n. __/__, è stata autorizzata la realizzazione di un edificio adibito a ________________;
- che con SCIA,  Prot. n. _____ del __/__/_____ è stata comunicata la realizzazione dell’impianto fognante;
- che l’intervento di che trattasi prevedeva la realizzazione di un impianto di smaltimento liquami mediante ______________________, giusto parere favorevole della USL RM 5 del __/__/____, prot. _____;

Ciò premesso:
- considerato che le opere sono ultimate, giusta comunicazione in data __/__/____, prot. n°______;
C H I E D E 
ai sensi dell’art.124 D.Lgs 152/2006 e smi, il rilascio dell’autorizzazione allo scarico per l’impianto in oggetto indicato; 

A tal fine, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
	Che l’impianto è ultimato e che è stato realizzato in conformità ai titoli in premessa descritti;
	Che l’impianto è dimensionato per n. ___ ab/equivalenti;
•	Che la zona non è servita da pubblica fognatura;
•	L’impossibilità di allacciarsi alla pubblica fognatura in quanto la stessa, se pur presente, non scarica in un regolare depuratore;

Si allega la seguente documentazione:
1.	documentazione fotografica attestante la conformità dell’opera realizzata a quanto autorizzato;
2.	relazione tecnica (eventuale)
3.	versamento diritti di segreteria € 51,65;
4.	marca da bollo € 16,00;

Gerano lì 
                                                        				 Il Richiedente

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