AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA - PERSONE GIURIDICHE
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE – ESENTE DA BOLLO (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………...
nato/a  a…………………………………………………………………., il…………………………………...,
residente nel Comune di………………………………………………………………………………………..,
Via………………………………………………………………………………………………, n……………,
a conoscenza del disposto dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
	Art.76 – Norme penali.
1.	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi sociali in materia.
2.	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.

Ferma restando, a norma del disposto dell’art. 75, dello stesso D.P.R. n. 455/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
D I C H I A R A
 1)di rivestire la qualità' di …….………………………………………………………………………………...
del/della (associazione/impresa/società/consorzio/ecc.)………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………...
2)che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto,di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 maggio 1990, n. 55, e successive modificazioni ed integrazioni;
3) che tali cause ostative non sussistono nei confronti del/della (associazione/impresa/società/consorzio/ecc.) sopraindicata.
…………………………………………………………………………………………………………………...
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…………………………………………………………………………………………………………………...
  	Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

………………………, li……………………………………..
IL/LA DICHIARANTE

Ai sensi dell’art. 38 , D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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